Mengincar "penjualan dengan keuntungan", pengawasan dana asuransi kesehatan terus meningkat dan diperkuat

Laporan Reporter Han Liming dari Caijing 21st Century dan Magang Jiang Yutong

Dalam beberapa hari terakhir, otoritas Jaminan Medis Nasional (National Healthcare Security Administration) secara terpusat telah mengungkap dua kasus suap dalam bidang pengadaan dan penjualan obat-obatan. Dari Tao Tuo Tuo (陶某某) yang, demi meningkatkan penjualan alat semprot hidung saline hipertonik yang dipasarkannya, memberikan “biaya komisi” kepada dokter terkait secara berkepanjangan, hingga Zhang Mou Meng (张某猛) yang, untuk menambah volume penjualan larutan gabungan Huangbo (复方黄柏液) dan meningkatkan pendapatan promosinya secara pribadi, membayar komisi dan uang “keuntungan” kepada dokter spesialis kebidanan dan kandungan serta tenaga medis lainnya berdasarkan proporsi jumlah resep. Praktik ini secara langsung menyoroti penyimpangan “penjualan bermuatan komisi” (带金销售) dalam bidang obat-obatan.

Perilaku pemberian suap dalam bidang pengadaan dan penjualan obat-obatan pada dasarnya adalah upaya “membeli” kewenangan dokter dalam membuat resep melalui penyaluran keuntungan yang tidak semestinya, sehingga mengganggu tatanan diagnosis dan perawatan yang normal. Hal ini menyebabkan logika penjualan produk farmasi menyimpang dari nilai klinis yang sebenarnya, lalu bergeser untuk lebih mengutamakan produk dengan persentase komisi balik (high返点) dan komisi (high backhand) yang lebih tinggi. Meskipun otoritas peradilan telah memberikan hukuman atas kasus tersebut, masalah harga produk farmasi yang terlampau tinggi yang terungkap melalui kasus ini masih tetap ada. Jika tidak segera dibersihkan, harga obat yang terlalu tinggi akan terus melanggar hak dan kepentingan sah pasien, sekaligus menyebabkan keluarnya dana dari dana jaminan medis secara tidak wajar.

Dana jaminan medis adalah “uang berobat, uang menyelamatkan nyawa” milik masyarakat. Penggunaan yang diatur dengan baik secara langsung berkaitan dengan keberlanjutan pelaksanaan sistem jaminan medis. Data menunjukkan bahwa pada 2025, total pendapatan dana Jaminan Kesehatan Dasar Tiongkok (termasuk asuransi persalinan) mencapai 35.873,11 miliar yuan, dengan total pengeluaran 30.009,38 miliar yuan. Berkat peningkatan berkelanjutan dalam kekuatan pengawasan, pada 2025 seluruh sistem jaminan medis di seluruh negeri memulihkan kembali dana jaminan medis yang melanggar aturan sebesar 34,2 miliar yuan.

Seorang narasumber dari kalangan industri mengatakan kepada reporter Caijing 21st Century, bahwa dibandingkan dengan fenomena pembalikan laju pertumbuhan penerimaan dan pengeluaran dana jaminan medis pada 2024, pada 2025 laju pertumbuhan pendapatan jaminan medis telah melampaui laju pertumbuhan pengeluaran. Di balik perubahan ini, tidak lepas dari peningkatan efisiensi penggunaan dana jaminan medis serta peningkatan berkelanjutan pada level pengawasan. Hal ini menjadi dasar bagi pengoperasian jangka panjang sistem jaminan medis yang berkelanjutan, sekaligus berarti pengawasan dana jaminan medis akan terus diperkuat dan semakin mendalam.

Sumber gambar: akun resmi WeChat otoritas Jaminan Medis Nasional

Putus Rantai Kepentingan dari Komisi Resep

Pada 23 Maret, otoritas Jaminan Medis Nasional mengungkapkan bahwa Pengadilan Rakyat Distrik Echeng (鄂城区) di Kota Ezhou (鄂州市), Provinsi Hubei, pada Agustus 2025 menerapkan acara pemeriksaan cepat (简易程序), membuka sidang secara terbuka untuk kasus suap Tao Tuo Tuo terhadap bukan staf negara.

Berdasarkan pemeriksaan, terdakwa Tao Tuo Tuo, untuk menambah penjualan “alat semprot hidung saline hipertonik” yang dipasarkan oleh perusahaannya, berkomunikasi dengan dokter terkait di Rumah Sakit Pusat Ezhou. Ia memberikan isyarat agar dokter saat menulis resep memberi pasien lebih banyak menggunakan produk semprot hidung tersebut, dan menetapkan standar penyelesaian komisi secara jelas: untuk spesifikasi 30 ml, per unit dibayar komisi 30 yuan; untuk spesifikasi 125 ml, per unit dibayar komisi 45 yuan, diselesaikan secara berkala sesuai jumlah resep aktual yang dibuat dokter. Selama delapan tahun dari 2016 hingga 2024, Tao Tuo Tuo secara kumulatif memberikan suap kepada dokter-dokter penulis resep terkait sebesar total 465.000 yuan.

Majelis hakim menilai bahwa perbuatan Tao Tuo Tuo telah memenuhi unsur tindak pidana suap kepada bukan staf negara. Dengan mempertimbangkan keadaan tindak pidananya, sikap mengaku bersalah, serta kondisi pengembalian uang hasil kejahatan, ia akhirnya dijatuhi hukuman kerja paksa selama empat bulan, dikenai denda 10.000 yuan. Selain itu, sesuai hukum, uang hasil pelanggaran yang telah dikembalikannya sebesar 165.000 yuan disita dan disetorkan ke kas negara.

Pada 24 Maret, otoritas Jaminan Medis Nasional kembali mengungkap kasus suap penjualan obat yang jumlah nominalnya lebih besar dan melibatkan lebih banyak pihak.

Terdakwa Zhang Mou Meng, demi mempromosikan larutan gabungan Huangbo, menemukan Sun Mou Mei (孙某梅), kepala departemen kebidanan dan kandungan di Rumah Sakit Rakyat Shanhaiguan Kota Qinhuangdao (秦皇岛市). Ia berjanji akan memberikan komisi sesuai jumlah produk obat tersebut yang dibuka untuk digunakan oleh departemen kebidanan dan kandungan. Dari Agustus 2013 hingga Januari 2023, Zhang Mou Meng memberikan komisi kepada Sun Mou Mei melebihi 156.900 yuan. Sementara itu, Zhang Mou Meng juga mengincar departemen dermatologi di rumah sakit tersebut. Antara Oktober 2014 hingga Januari 2023, Zhang Mou Meng memberikan komisi total 18,3 juta yuan kepada dokter dermatologi Wang Mou Hui (王某慧) dan Wang Mou Wen (张某雯).

Selain itu, demi memudahkan perhitungan jumlah komisi yang dibayarkan, Zhang Mou Meng meminta kepala apotek pasien rawat jalan di rumah sakit tersebut, Zhang Mou Song (张某松), membantu menghitung jumlah larutan gabungan Huangbo yang ditulis oleh departemen dan dokter terkait di rumah sakit tersebut, serta berjanji akan memberi uang imbalan (goodie/keuntungan) kepada Zhang Mou Song sesuai jumlah hasil pendataan. Dari November 2014 hingga Juli 2023, Zhang Mou Meng secara bertahap memberi uang imbalan kepada Zhang Mou Song lebih dari 25.000 yuan.

Setelah persidangan, pengadilan menjatuhkan putusan kepada Zhang Mou Meng yang melakukan tindak pidana suap. Ia dijatuhi pidana penjara dengan masa 10 bulan dan denda 10.000 yuan; melakukan tindak pidana suap kepada bukan staf negara, dijatuhi pidana penjara 6 bulan dan denda 10.000 yuan. Dengan hukuman gabungan, diputuskan menjalani pidana penjara satu tahun dengan masa percobaan satu tahun enam bulan, serta denda total 20.000 yuan.

Sumber gambar: akun resmi WeChat otoritas Jaminan Medis Nasional

Faktanya, penyimpangan “penjualan bermuatan komisi” di bidang obat-obatan terjadi dari waktu ke waktu. Menurut kalangan industri, dalam sistem diagnosis dan perawatan yang normal, kewenangan dokter dalam membuat resep adalah keputusan profesional berdasarkan kondisi pasien serta nilai klinis produk farmasi. Namun, praktik suap mengubah kekuasaan publik ini menjadi “komoditas” yang bisa diperjualbelikan, sehingga mendistorsi logika persaingan pasar produk farmasi—daya saing produk tidak lagi ditentukan oleh efektivitas dan nilai harga, melainkan bergantung pada besarnya rasio poin balik dan nominal komisi.

Model ini, di satu sisi, membuat kewenangan resep menyimpang dari atribut profesional, mengganggu tatanan diagnosis dan perawatan yang normal; obat dengan poin balik tinggi secara bertahap menguasai arus utama resep, sementara kebutuhan pasien akan penggunaan obat secara rasional ditempatkan di posisi sekunder. Di sisi lain, aliran dana jaminan medis menyimpang dari tujuan awal “menjamin yang dasar dan menekankan yang prioritas”; sejumlah besar dana diarahkan ke obat dan proyek pemeriksaan dengan poin balik tinggi dan harga tinggi. Hal ini tidak hanya menyebabkan pemborosan dana, tetapi juga bertentangan dengan prinsip keadilan dalam sistem jaminan medis.

Untuk menahan penyimpangan semacam ini dari akar, otoritas Jaminan Medis Nasional sejak 2020 telah membangun sistem penilaian kredit untuk pengadaan berbasis harga dan penawaran terpusat (price bidding and procurement), melakukan penilaian ketidakpercayaan terhadap perusahaan yang menonjol dalam masalah seperti suap dalam pengadaan dan penjualan obat-obatan, penjualan bermuatan komisi yang melibatkan putusan pengadilan serta tindakan pihak terkait, dan mengambil langkah-langkah pembatasan seperti pembatasan pendaftaran di jaringan (mengurangi peluang masuk ke daftar pemasok) serta pembatasan distribusi.

Langkah selanjutnya, otoritas Jaminan Medis Nasional akan membimbing otoritas jaminan medis daerah agar, sesuai aturan, menjalankan penilaian ketidakpercayaan; mendorong perusahaan untuk segera mengambil langkah korektif terhadap perilaku tidak terpercaya; serta menerapkan langkah-langkah pembatasan terkait. Dengan demikian, dana jaminan medis dapat lebih baik dijaga keamanannya, dan dari akar dapat diputus tanah subur bagi kelangsungan “penjualan bermuatan komisi”.

Mengokohkan Garis Pertahanan Keamanan Dana Jaminan Medis

Menghadapi penyimpangan seperti suap dalam pengadaan dan penjualan obat-obatan serta penggunaan dana jaminan medis yang melanggar aturan, otoritas pengawas negara terus memperbesar intensitas pengawasan, membangun sistem pengawasan berantai lengkap dan bertingkat banyak, serta menarget secara presisi untuk menindak berbagai pelanggaran dan tindakan ilegal.

Data menunjukkan bahwa pada 2025, sistem jaminan medis di seluruh negeri memulihkan kembali dana jaminan medis sebesar 342 miliar yuan. Dari jumlah itu, 278 miliar yuan dipulihkan melalui proses audit dan verifikasi oleh unit pengelola jaminan medis. Sebanyak 1.626 lembaga terbukti melakukan penipuan jaminan medis; kasus dipindahkan ke otoritas peradilan terhadap 1.678 lembaga. Bekerja sama dengan aparat kepolisian dalam penyelidikan kasus jaminan medis sebanyak 3.776 perkara, berhasil menangkap 10.357 tersangka. Sub-sistem pengawasan cerdas memulihkan kerugian dana jaminan medis sebesar 3 miliar yuan.

Pembangunan sistem penelusuran obat dan bahan habis pakai semakin dipercepat. Platform informasi Jaminan Medis Nasional telah mengumpulkan secara kumulatif informasi kode penelusuran dari sisi penjualan kepada lembaga medis yang ditetapkan sebanyak 100,182 miliar item, dengan 1,0273 juta lembaga terhubung. Dengan mengandalkan platform layanan Jaminan Medis Nasional, fungsi “Pertanyaan Informasi Penelusuran Obat dan Bahan Habis Pakai Jaminan Medis” telah diluncurkan, dengan jumlah pencarian lebih dari 5 juta kali per hari. Menggunakan kode penelusuran untuk menindak praktik jual-beli dan peredaran kembali “obat hasil pengembalian (回流药)”, dilakukan verifikasi atas lebih dari 240.000 indikasi dan temuan yang meragukan. Bekerja sama dengan aparat kepolisian, dibongkar 695 perkara, dan menangkap 2.576 pelaku penipuan jaminan medis yang profesional.

Memasuki 2026, kekuatan pengawasan dana jaminan medis akan ditingkatkan lagi. Berdasarkan “Pemberitahuan Otoritas Jaminan Medis Nasional tentang Pelaksanaan Pengawasan Dana Jaminan Medis pada 2026” (《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》), pada 2026 akan terus dilakukan pengaturan khusus pemberantasan masalah menonjol dalam manajemen dana jaminan medis; sekaligus mendorong secara menyeluruh pemeriksaan terbang (flight checks) untuk memperluas cakupan dan meningkatkan kualitas.

Sejak Maret 2026, beberapa wilayah telah lebih dulu bertindak dan menyiapkan pelaksanaan pekerjaan pemeriksaan mandiri dan koreksi diri untuk lembaga medis yang ditetapkan yang menggunakan dana jaminan medis secara melanggar aturan pada 2026.

Di antaranya, Pemerintah Kabupaten Pudong, Kota Shanghai, mengadakan rapat kerja jaminan medis 2026. Rapat tersebut menekankan untuk memfokus pada bidang seperti kode penelusuran obat, kelainan tingkat penilaian asuransi perawatan jangka panjang, “rawat inap abnormal,” “pemberian obat berlebih,” “departemen radiologi,” “asuransi persalinan,” “rehabilitasi, fisioterapi,” “bantuan medis,” dan seterusnya. Rapat ini terus melakukan pemberantasan khusus atas masalah menonjol dalam manajemen dana jaminan medis, serta menguatkan tanggung jawab utama lembaga yang ditetapkan dalam penggunaan dana.

Biro Jaminan Medis Liga Xing’an, Daerah Otonom Mongolia Dalam, juga mengadakan rapat. Mereka meminta agar semua lembaga medis yang ditetapkan memperdalam pemeriksaan mandiri dan koreksi diri, memusatkan perhatian pada masalah-masalah utama seperti diagnosis dan perawatan berlebihan untuk memeriksa satu per satu, menindak tegas perbaikan atas masalah, membuat buku catatan masalah, menerapkan manajemen “penutupan kasus” (销号管理), serta secara tepat mengembalikan dana jaminan medis yang melanggar aturan dan biaya ilegal yang ditanggung secara pribadi oleh masyarakat. Selain itu, diminta agar semakin memperkuat komunikasi dan sinkronisasi dengan departemen atasan untuk menyelesaikan masalah-masalah kesulitan yang ditemui, menjadikan pekerjaan pemeriksaan mandiri dan koreksi diri sebagai kesempatan untuk menyempurnakan mekanisme manajemen jangka panjang dana jaminan medis bagi lembaga medis yang ditetapkan.

Selain itu, beberapa wilayah memperluas kanal pengawasan melalui cara seperti pengumpulan petunjuk secara terbuka dan penguatan pengawasan sosial. Otoritas Jaminan Medis Provinsi Hunan baru-baru ini menerbitkan “Pemberitahuan tentang Pengumpulan Petunjuk Terkait Permasalahan di Provinsi Hunan tentang Penggunaan Dana Jaminan Medis yang Melanggar Hukum dan Aturan” (《关于征集湖南省违法违规使用医疗保障基金相关问题线索的通告》), dengan fokus pada pengumpulan petunjuk terkait pelanggaran dan tindakan ilegal dari lembaga medis dan farmasi yang ditetapkan, peserta asuransi, pelaku penipuan jaminan medis yang bersifat profesi, lembaga pengelola jaminan medis, serta otoritas jaminan medis administratif dan departemen industri daerah. Sebagai contoh, untuk lembaga medis yang ditetapkan, selain kasus seperti penagihan berulang, pemecahan penagihan, penagihan di atas standar, diagnosis dan perawatan berlebihan, pergantian/penukaran proyek medis; serta fokus pengawasan seperti pemalsuan dan manipulasi data pencitraan medis seperti CT, X-ray, resonansi magnetik (MRI), ultrasonografi, dan sejenisnya, praktik lain seperti membujuk untuk dirawat inap dan menggunakan identitas palsu untuk berobat juga termasuk dalam kategori yang dikumpulkan.

Yang perlu diperhatikan adalah bahwa saat ini pemeriksaan terbang dana jaminan medis 2026 di Provinsi Gansu telah dilaksanakan secara menyeluruh. Menurut informasi, Otoritas Jaminan Medis Provinsi Gansu mengundang 5 lembaga profesional pihak ketiga, membentuk 16 tim pemeriksaan, dan melakukan pemeriksaan menyeluruh (full coverage) terhadap 14 wilayah kota/kabupaten administratif setingkat Prefektur dan 2 zona koordinasi (统筹区) di seluruh provinsi. Dengan model tim profesional “segitiga besi” (铁三角) + pendekatan pengawasan yang cerdas, mereka akan menindak tegas perilaku pelanggaran penggunaan dana jaminan medis, serta membangun garis pertahanan keamanan untuk “uang berobat” masyarakat. Pemeriksaan kali ini mencakup 145 lembaga medis yang ditetapkan, 267 toko obat ritel yang ditetapkan, serta 16 lembaga pengelola jaminan medis. Rumah sakit tingkat tiga dan lembaga medis swasta ditetapkan sebagai target utama.

Tingkat penerapan hukum pengawasan juga mengalami peningkatan baru. Mulai 1 April, “Tata Cara Pelaksanaan Peraturan tentang Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Dana Jaminan Medis” (《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》, selanjutnya disebut “《Tata Cara Pelaksanaan》”) resmi diberlakukan. Dalam artikel yang diterbitkan oleh kantor firma hukum Shanghai Tongli (上海市通力律师事务所), disebutkan bahwa sebagai pedoman pelengkap penting untuk “Peraturan tentang Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Dana Jaminan Medis” (《医疗保障基金使用监督管理条例》), “《Tata Cara Pelaksanaan》” merangkum pengalaman praktik pengawasan dana jaminan medis selama beberapa tahun terakhir, dan dengan mengadopsi hasil-hasil reformasi, melakukan penguraian sistematis serta penambahan terhadap konten seperti penggunaan dana, pemeriksaan pengawasan, penetapan pelanggaran, tanggung jawab hukum, dan keterkaitan antara penanganan administratif dan penanganan pidana. Hal ini menandai bahwa pengawasan dana jaminan medis di negara kita memasuki tahap baru yang lebih presisi, lebih tertib, lebih ketat, dan lebih kooperatif dari segi penerapan hukum.